La responsabilidad penal individual deberá establecerla la justicia. Pero la responsabilidad institucional ya está planteada. Cuando un establecimiento opera sin las condiciones mínimas de seguridad, cuando se realizan intervenciones en instalaciones inadecuadas y cuando una actividad de tan alto riesgo escapa durante tanto tiempo a la supervisión pública, el problema deja de ser un caso aislado para convertirse en una falla del sistema.
La salud no admite zonas grises. La inspección sanitaria no puede depender de denuncias tardías ni de tragedias consumadas. Debe ser permanente, rigurosa y capaz de identificar a quienes ponen en peligro la vida de las personas aprovechándose de la desesperación, la desinformación o la confianza de sus pacientes.
Este caso obliga a revisar los mecanismos de habilitación, inspección y clausura de centros médicos y estéticos, así como la coordinación entre Salud Pública, los colegios profesionales y el Ministerio Público. La prevención debe ser tan firme como la sanción.
Cada cirugía clandestina que logra realizarse representa una derrota del Estado.